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肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识,聊聊子

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肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识,聊聊子

原标题:肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识(2017)

原标题:医学科普|全面解析子宫肌瘤,聊聊子宫肌瘤那些事

原标题:唐都神经外科赵天智:2018年8月,收到1500字感谢信!

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2018年8月份,唐都医院神经外科赵天智副教授,收到十余名颅脑肿瘤患者朋友发来的在线1500余字感谢信,是每位患者真实的就医过程,表达的是对赵教授医术、服务最真实的肯定。

肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识(2017)

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万茹,王天龙, 王月兰,王国林,仓静,邓小明,田玉科,刘存明,杨建军,沈晓凤,周脉涛,姚尚龙(共同负责人),顾连兵,柴小青,徐建国(共同负责人/共同执笔人),唐会(共同执笔人),鲍红光

很多女性朋友是在体检中才发现自己得了子宫肌瘤的,不知道的时候也没什么,一旦知道了,尤其是看到“瘤”这个字,往往就让大家感到惶恐不安。今天聊聊子宫肌瘤那些事!

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肾上腺糖皮质激素是围术期广泛使用的药物,本专家共识旨在指导糖皮质激素在围术期的合理应用。

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一、糖皮质激素的作用机制和生理与药理作用

为什么会得子宫肌瘤?

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糖皮质激素(glucocorticoids,GCs)属甾体类化合物,是肾上腺皮质激素的一种,另两种为盐皮质激素和性激素。其分泌受下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴调节(图1)。

有研究者认为遗传因素、环境因素对子宫肌瘤的发生有很大的影响。而且,由于子宫肌瘤在生育年龄多见,绝经后萎缩或消退。因此认为雌激素及孕激素对于子宫肌瘤的生长有促进作用。

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子宫肌瘤会出现哪些症状?

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CRH的释放受中枢神经系统生物钟的控制,垂体ACTH和糖皮质激素的分泌也呈相应的昼夜规律,凌晨觉醒前分泌达高峰时浓度可达140mg/L~180mg/L,随后分泌减少,午夜达最低值,从凌晨3时~4时至上午10时,分泌量占全天分泌量的3/4,故长期或大量应用糖皮质激素者,在凌晨分泌高峰时将一日量一次性给予可减轻长期或大量使用糖皮质激素引起的肾上腺萎缩。

子宫肌瘤的症状与其大小和生长的部位有关。

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人体内源性GCs主要是氢化考的松(皮质醇),其次是可的松(皮质酮)。外源性的包括泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松等。可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢化考的松和泼尼松龙后才能发挥激素效应。

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二、作用机制

当肌瘤较大,压迫宫腔的时候,患者会出现月经量增多,继发性贫血导致头晕乏力等症状。

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(一)基因效应

如果肌瘤位于浆膜下,一般对月经影响不大,但是可能压迫膀胱或直肠,导致尿频、尿急,甚至急性尿道梗阻性尿潴留,或便秘、里急后重等症状。

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进入体内的GCs通过循环到达靶器官,以弥散方式透过细胞膜进入靶细胞,与糖皮质激素受体(GR)结合,活化的GCs-GR复合体移动进入细胞核内,与核内的DNA结合,抑制基因转录,或与NF-κB转录因子结合调节炎性和抗炎基因转录,或通过降低mRNA的稳定性,继而合成各种酶蛋白并发挥效应。从转录到发挥特定位点作用,需要1h以上,这也为GCs峰效应常落后于峰浓度的临床现象所印证。

如果肌瘤位于宫颈部位,又发生感染,则可出现白带增多、有异味及异常阴道流血等。

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(二)非基因效应

如果妊娠合并肌瘤时,发生肌瘤红色变性,孕妇会出现下腹疼痛、发热、先兆流产等症状,合并较大子宫肌瘤时,还可能导致流产或早产的发生。

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是在数秒到数分钟内出现的快速效应,包括:①不通过受体介导,对细胞膜的特异直接作用;②通过膜结合的G蛋白偶联受体(GPCR)产生作用;③通过细胞质蛋白,如细胞质角蛋白(MAPKs)、磷脂酶(CPCA)和蛋白激酶(SRC)的相互作用发挥快速抗炎效应,影响炎症级联反应,降低神经冲动的发送,减轻损伤和抗痛觉过敏。

子宫肌瘤一定要做手术吗?

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(三)总效应

对于无症状且生长缓慢的患者,可以采取保守治疗。医生表示:保守治疗时一定要注意随访子宫肌瘤的生长情况,如肌瘤生长较快,为了明确肿瘤的良恶性,仍然要在医生指导下及时手术治疗。

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GCs的总效应为基因效应和非基因效应之和。不同GCs的基因与非基因效应比见表1。以甲泼尼龙为例,在7.5mg~100mg的范围内,随剂量增加,基因效应呈缓慢增强,至100mg以上几乎不再增加,但非基因效应从7.5mg~250mg以上呈直线增加。这也是成人急性哮喘和其他严重情况时,在一天或几天内给予大剂量GCs的原因。

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上图,部分患者在线感谢信截图!返回搜狐,查看更多

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什么情况下需要选择手术治疗?

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三、生理和药理效应

1、子宫肌瘤单个直径大于5cm;

GCs有广泛的生理和药理效应。①影响糖、蛋白质和脂肪代谢:可升高血糖,促进蛋白质分解,抑制合成,导致负氮平衡;引起腹、面、背、臀部脂肪分布增加,四肢脂肪分解,导致向心性肥胖。②多方面抗炎作用:包括阻抑促炎基因级联反应,激活抗炎基因级联反应,减少炎症病灶周围免疫细胞,减轻血管扩张,稳定溶酶体膜,抑制吞噬作用,减轻炎性前列腺素等炎性介质的产生。③抗过敏,免疫抑制,抗微生物毒素以及对间叶组织、血液系统、骨骼和中枢神经系统的作用等。

2、子宫肌瘤导致月经过多甚至贫血;

不同的GCs因分子结构不同,药效和活性及代谢方式不一,如在甾体上增加C1=C2双键,则抗炎作用增强,而盐皮质激素活性减低;地塞米松是在甾体C-9α上氟化,抗炎活性得以提高,对HPA轴抑制增加,降解减慢;具备C-6α甲基化结构的甲泼尼龙脂溶性增高,透过细胞膜速度快,透过血脑屏障仅需30min~180min,而水溶性高的地塞米松则需24h~72h,氢化考的松所需的时间更长。GCs的常用药理特性见表2。

3、肌瘤生长迅速,不能排除恶性的可能;

表2 常用GCs药物药理特性比较

4、影像学检查发现子宫肌瘤有变性可能;

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5、药物保守治疗无法控制肌瘤生长;

糖皮质激素对某些组织细胞无直接兴奋作用,但可以为其他激素发挥作用创造助力条件,即允许作用。如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩和胰高血糖素的升高血糖作用等。

6、绝经后肌瘤无明显萎缩,甚至继续生长;

HPA轴功能与使用皮质激素的疗程和剂量相关。长期服用GCs(泼尼松>20mg/d,持续3周以上)HPA轴受抑制程度较重,手术中可能出现肾上腺皮质功能不足。HPA轴一旦被破坏,功能恢复可能需1年时间,故糖皮质激素使用原则是尽量使用低剂量和短疗程以保护HPA轴功能。

7、浆膜下子宫肌瘤有明显的膀胱或直肠压迫症状。

四、糖皮质激素的围术期应用

手术治疗子宫肌瘤有哪些方式?

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