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柳叶刀子刊,干货必转

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柳叶刀子刊,干货必转

原标题:柳叶刀子刊 | 10年随访结果再添实锤,这部分患者无需腋窝淋巴结清扫

原标题:干货必转!美国儿童青少年1型糖尿病诊治推荐

原标题:关于激素六项你知多少?

导读

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姐妹们来到生殖医学中心做检查,多数会被医生要求抽血查激素六项。通过检测这些血清的激素水平,可了解女性的卵巢基础功能,并对生殖内分泌疾病进行诊断。

乳腺癌是女性最常见的癌症,相比其他癌症,很多乳腺癌患者有手术的机会,总体生存期长。乳腺癌手术伴随一个很常见的名词“腋窝淋巴结清扫术(ALND)”。根据朴素的认知,ALND可以降低乳腺癌复发率,但它也会给患者带来淋巴水肿、上肢功能障碍和疼痛。

近日,美国糖尿病学会(ADA)发布了新版儿童和青少年1型糖尿病立场声明。2018年ADA已停止发布新的立场声明,但本次声明依据2017年的标准而制定,声明为当前的儿童和青少年1型糖尿病护理标准提供了建议。该声明强调了1型糖尿病分期、诊断、血糖监测和管理、生活方式管理、自我管理、并发症和合并症的管理、从儿童到成人过渡期间的管理等内容。

在正常月经周期内,六项性激素有各自不同的分泌曲线,不同的检测时间,会出现不同的检测结果,对每一项指标需要结合与其它激素的水平综合分析。

得益于多学科的进步和协作,乳腺癌的治疗取得了巨大的进步。在21世纪以前,几乎全球的乳腺癌患者都要接受ALND,无论淋巴结是阳性和阴性。20世纪90年代中期核素示踪剂和蓝染料的出现,使ALND的必要性发生改变。

本次立场声明的主题之一是“儿童并不是小的成人”,儿时发病的糖尿病与成人糖尿病不同,有不同的流行病学、病理生理学、生长发育因素和对治疗的反应。儿童的糖尿病管理不能从成人糖尿病护理中推断出来。在照顾儿童和青少年时,临床医生需要注意孩子不断变化的发育阶段,并必须适应儿童的需求和情况。及时的预判指导和护理协作有助于使成长中的患者及其家人能够实现无缝的儿童→青少年→年轻成人的过渡。

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目前的标准是:腋窝淋巴结临床阴性者可行前哨淋巴结活检(SLNB),根据活检结果决定是否进行ALND,腋窝淋巴结临床明显阳性者才直接行ALND

另一方面,儿童和青少年1型糖尿病的管理也不得外推为成年糖尿病的护理。

激素六项是什么?

SLNB结果进一步影响是否需要行ALND,我们来复习一下SLN转移灶类型判定标准[AJCC(第8版)乳腺癌TNM分期],以及中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中对各类转移的处理推荐:

诊断

卵泡刺激素(FSH):

宏转移:淋巴结内存在1个以上大于2 mm肿瘤病灶。

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是由腺垂体分泌的一种糖蛋白激素,生理作用主要是促进卵泡发育、成熟及分泌雌激素。

对于接受乳房切除术的1~2枚SLN宏转移患者, 如果ALND获得的预后资料不改变治疗决策、且患者同意不行ALND,腋窝放疗可以作为ALND的替代治疗

✓ 1型糖尿病的诊断应尽快进行。E

促黄体生成激素(LH):

微转移:肿瘤病灶最大径大于0.2 mm,但小于等于2.0 mm,或单张组织切片不连续,或接近连续的细胞簇大于200个细胞。

✓ 在急性病和没有典型症状的情况下发现孤立的糖尿或高血糖时,应在诊断1型糖尿病之前咨询儿科内分泌科医生。 C

是由腺垂体分泌的一种糖蛋白激素。生理作用主要是促进女性排卵和黄体生成,促进黄体分泌孕激素和雌激素。

SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时,可不施行ALND;SLN微转移且后续仅行全乳切除无放疗时,腋窝处理同宏转移患者

✓ 基于病史、患者特征和实验室检查包括胰岛自身抗体检测等鉴别1型糖尿病、2型糖尿病、单基因糖尿病和其他形式的糖尿病。B

垂体泌乳素(PRL):

ITC:单个细胞或最大径小于等于0.2 mm的小细胞簇;单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇小于等于200个细胞。

1型糖尿病的分期

由腺垂体分泌的一种多肽蛋白激素,主要功能是促进乳房发育及分泌乳汁

ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高,不推荐常规施行ALND

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雌二醇(E2):

SLN阴性:不需行ALND。

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主要由卵巢分泌,少量由肾上腺产生。主要功能是使子宫内膜生长成增殖期,促进女性第二性征的发育。

对于SLN微转移和宏转移究竟是否需要进一步治疗、完全腋窝淋巴结清扫及额外的淋巴结放疗,有很多大型临床试验都在探讨这个问题。2017年的10年期随访数据(ACOSOG Z0011)证明1~2枚SLN微转移和宏转移患者,接受或不接受ALND,复发率和总生存率没有明显差异。

糖尿病诊断标准

孕酮(P):

Ⅲ期IBCSG 23-01试验曾报道了5年随访结果,比较了1~2枚SLN微转移患者进行ALND或不进行ALND的无病生存率,结果也显示两组之间无显著差异。

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由卵巢的黄体分泌,少量由肾上腺产生。主要功能是促使子宫内膜从增殖期转变为分泌期

目前,研究者报道了IBCSG 23-01试验中位随访9.7年的结果,9月5日在线发表于The Lancet Oncology。

✓ FPG ≥ 126 mg/dl(7.0 mmol/L)

睾酮(T):

这是一项多中心、随机、对照、开放标签的非劣效性试验,从9个国家27个中心招募任意年龄的乳腺癌患者,病灶直径≤5cm,1~2枚SLN微转移。

或者

是由卵巢及肾上腺皮质分泌的雄烯二酮转化而来。主要功能是促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育,促进阴毛、腋毛的生长,对雌激素有拮抗作用;对机体代谢功能有一定影响,如促进蛋白合成等。

患者在手术前(乳房切除术或保乳术)1:1随机分配至ALND组和无ALND组,按中心和绝经状态分层。主要终点是意向性治疗人群中的无病生存。在所有治疗后的患者中评估安全性。比较无病生存率的风险比(HRs),非劣效性边缘为1.25。

✓ 在OGTT期间2-h PG ≥ 200 mg/dl(11.1 mmol/L)

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研究结果

或者

该什么时候做检查?

2001年4月1日~2010年2月8日,共筛选了6681名患者,最终无ALND组469人,ALND组465人。

✓ HbA1c≥6.5%(48 mmol/mol)

检查性激素前至少一个月不能用性激素类药物(包括黄体酮、雌激素类),否则结果不可靠。当然,治疗后需要复查性激素者除外,那是检查用药反应情况。

无ALND组10年无病生存率为76.8%(95%CI 72.5-81.0),ALND组为74.9%(70.5-79.3),HR= 0.85(95%CI 0.65-1.11; p = 0.24;非劣效性p = 0.0024)。无ALND组局部复发率为2%,ALND组<1%。

或者

性激素检查可分为两个检查时间点:

再来看长期手术并发症,无ALND组淋巴水肿发生率为4%,ALND组为13%。任何等级的感觉神经病变在无ALND组为13%,ALND组为19%。任何等级的运动觉神经病变在无ALND组为3%,ALND组为9%。

✓ 在有高血糖或高血糖危象典型症状的患者中,随机PG≥200 mg/ dl(11.1 mmol/L)。

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研究者的脑洞

儿童和青少年原发性糖尿病的流行特征

性激素检查能告诉我们什么?

英国正在进行的随机、Ⅲ期POSNOC试验正在评估SLN宏转移的患者最佳管理方案,该试验预计2021年完成,目前已超募1000多名患者。

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月经第2、3天的检查

乳腺癌的亚型与是否需要全身治疗及类型选择密切相关,因此对于临床超声淋巴结阴性患者是否需要进行SLNB也受到质疑。意大利正在进行的SOUND试验旨在探讨某些亚型的患者是否可以“抛弃”SLNB。

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月经第2、3天的激素水平为基础性激素水平,基础LH和FSH正常值为5~10IU/L,基础E2正常值为25~50pg/ml(这3项结果不能看化验单上的参考值,要按这个标准),PRL、T、P可以对照化验单参考值。

更进一步,还有试验正在研究全身新辅助治疗后,经皮穿刺活检证明原发肿瘤完全缓解的乳腺癌,是否可以免去乳房和腋窝手术

* MODY是年轻或单基因糖尿病中成熟型糖尿病。

1)基础FSH>10或基础FSH/LH﹥2~3.6提示卵巢储备不良:结合AMH水平和患者年龄可以预估卵子储备数量。FSH升高见于卵巢早衰、卵巢不敏感综合征、原发性闭经等。FSH大于40mIU/ml,为卵巢功能衰竭;如发生于40岁以前,称为卵巢早衰(POF)。

结论

**非典型糖尿病也被称为Flatbush糖尿病,1.5型糖尿病,易患酮症的糖尿病和特发性1型糖尿病。

2)基础E2在50pg/ml以下正常:因为E2和FSH是负反馈,即使基础FSH低于10,但是E2高于50pg/ml同样有可能卵巢储备不良。

IBCSG 23-01的9.7年(IQR 7.8-12.7)随访结果证实了其5年结果,并与Z0011试验10年随访分析结果一致,为微转移患者免除ALND增加了高质量证据。这些发现支持在早期乳腺癌患者中前哨淋巴结肿瘤负荷微小或中度时不行腋窝淋巴结清扫术。

¶在北美,2型糖尿病在非裔美国人、西班牙裔、美国土著以及以加拿大为第一国际的儿童和青少年中占主导地位,在亚裔和南亚裔中较白种人中更常见。

3)LH低于5mIU/ml提示促性腺激素功能不足:高FSH如再加高LH,提示卵巢功能衰竭。LH/FSH≥3则是诊断多囊卵巢综合征的依据之一。

参考文献:

† 一般人口的镜率。

4)泌乳素高于23.3ng/ml为高泌乳素血症:过多的泌乳素可抑制FSH及LH的分泌,抑制卵巢功能,抑制排卵。

[1]Galimberti V, Cole BF, Viale G, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled phase 3 trial. The Lancet Oncology. doi:10.1016/s1470-2045(18)30380-2.

§糖尿病(胰岛)相关自身抗胰岛素、胰岛细胞胞质、谷氨酸脱羧酶或酪氨酸磷酸酶(胰岛素瘤相关)抗体(IA-2,ICA512,ZnT8抗体,85%~95%)。

5)睾酮(T)高:高睾酮血症也可引起不孕。患多囊卵巢综合征时,睾酮值也增高,多毛,并伴有痤疮、脂溢和脱发。

[2] Kuerer, H. M. (2018). More evidence for further minimisation of breast-cancer surgery. The Lancet Oncology. doi:10.1016/s1470-2045(18)30416-9.

血糖管理:监测和治疗

月经第12、13天的检查

[3] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2017 年版)[J]. 中国癌症杂志. 2017,27(9):695-760.

胰岛素

1) LH峰值判断排卵:看有无LH峰值,及判断是否接近排卵或已排卵。

1.新型PARP抑制剂新星:维利帕尼

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2) E2高低判断卵泡质量和成熟时间:一般情况下一颗成熟卵泡有150以上的雌激素作为支撑,以此判断取卵和注射HCG卵泡催熟针剂的时间。当卵泡大小到达18以上,但是雌激素小于150时,视为雌激素偏低,有空泡或者卵子质量不好的可能性。

2.精准医疗时代,多少癌症患者能从靶向治疗中获益?

✓ 大多数1型糖尿病儿童应该给予强化胰岛素治疗方案如每日多次餐时胰岛素和基础胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注。A

3)孕酮低可能出现排卵期出血:排卵后期血孕酮值低,见于黄体功能不全、排卵型功能失调性子宫出血等。

3.肺癌患者绝经期前移,罪魁祸首是谁?返回搜狐,查看更多

血糖控制评估

总而言之,当您拿到性激素的报告时,不能光看验单上的数字,要由医生结合病情、月经周期、治疗过程、使用药物等综合分析,得出准确的判断。

责任编辑:

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中三小护在线咨询微信号:18102574072

✓ 所有1型糖尿病儿童和青少年都应以每3个月一次的频率监测HbA1c,以评估其总体血糖控制。E

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✓ 患有1型糖尿病的儿童和青少年,应考虑<7.5%的HbA1c目标,但应根据患者和家属的需求和情况进行个体化设置。E

责任编辑:

✓ 随着CGM装置使用的增加,在血糖控制的总体评估中应考虑除HbA1c以外的转归,如血糖在靶目标范围内的时间和低血糖发生率。E

血糖监测

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✓ 所有1型糖尿病儿童和青少年都进行多点血糖监测(最多6~10次/天),包括餐前和睡前,以及在运动、驾驶、疾病等特殊情况下或存在低血糖症状时需要评估安全性时。B

血/尿酮体监测

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✓ 在长期或严重高血糖或急性疾病情况下,应监测1型糖尿病患儿的血或尿酮水平,以确定是否需要调整治疗或转至急诊。B

CGM

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✓ 所有1型糖尿病儿童和青少年都应考虑使用CGM,无论是使用注射还是胰岛素泵治疗,作为帮助改善血糖控制的额外工具。CGM的益处与持续使用设备的依从性有关。B

自动胰岛素输注

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✓ 自动胰岛素输注系统似乎可以改善血糖控制并减少儿童低血糖,应该考虑用于儿科1型糖尿病患者。B

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